Voornaam

Achternaam

Functie/ discipline

Organisatie

Email

Telefoonnummer

Willen jullie een vervolgbijeenkomst per regio of de regio’s Rijnmond en Waardenlanden samen?

Per regio

Rijnmond en Waardenland samen

Wil jij de volgende bijeenkomst helpen organiseren?

Ja

Nee

Ik ben misschien te overtuigen

Zou je bereid zijn om een financiële bijdrage te leveren voor een deelname aan een vervolgbijeenkomst

Ja

Nee, liever niet.

Zo ja, wat zou je maximaal willen besteden?

Voor welke diagnosegroep is een soort gelijke bijeenkomst als op 29 januari gewenst?

Oncologie

Chronische pijn

Amputatie (boven –en onderste extremiteiten)

Hand – en polsrevalidatie

Overig